PRE-CONSENT DIGITAL

LAYANAN HOMECARE VAXA MEDIKA
(Wajib dibaca dan disetujui sebelum tenaga kesehatan datang dan tindakan dilakukan)

1. Tujuan Pre-Consent

Halaman ini berisi penjelasan mengenai syarat dan ketentuan layanan homecare Vaxa Medika, termasuk batasan layanan, kewajiban pasien dan/atau pemesan layanan, risiko tindakan medis, ketentuan operasional, serta persetujuan sebelum tindakan dilakukan.

Dengan menyetujui pre-consent ini, saya menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh isi dokumen ini secara sadar dan tanpa paksaan.

Pre-consent ini tidak menggantikan Informed Consent (IC) yang akan diberikan dan ditandatangani secara terpisah sebelum tindakan medis dilakukan.

2. Kewajiban Kejujuran Informasi Kesehatan

Saya menyatakan wajib memberikan informasi kesehatan yang jujur, lengkap, dan benar, termasuk namun tidak terbatas pada:

• riwayat alergi (obat, makanan, bahan tertentu),
• obat rutin yang sedang dikonsumsi (resep, bebas, herbal, suplemen),
• penyakit bawaan atau kronis (jantung, hipertensi, diabetes, ginjal, asma, autoimun, dll),
• riwayat reaksi alergi berat atau anafilaksis,
• status hamil atau menyusui,
• usia di bawah 17 tahun (wajib didampingi orang tua/wali).

Saya memahami bahwa ketidakjujuran atau pengurangan informasi medis dapat meningkatkan risiko komplikasi dan berada di luar tanggung jawab Vaxa Medika.

3. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (TTV)

Saya memahami bahwa pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dan pemeriksaan dasar lainnya) dilakukan untuk menilai apakah kondisi saya aman untuk dilakukan tindakan medis.

Apabila saya menolak pemeriksaan TTV, saya memahami bahwa:

• penilaian kondisi medis menjadi terbatas,
• risiko tindakan meningkat,
• Vaxa Medika tidak bertanggung jawab atas risiko tambahan yang timbul akibat penolakan tersebut.

Tenaga kesehatan berhak menunda, menolak, atau membatalkan tindakan apabila pemeriksaan TTV tidak dapat dilakukan atau hasil TTV dinilai tidak aman.

4. Batasan Layanan Homecare

Saya memahami bahwa layanan Vaxa Medika merupakan layanan homecare, bukan instalasi gawat darurat (IGD) atau rumah sakit.

• fasilitas dan peralatan homecare tidak dapat menyamai rumah sakit,
• layanan ini tidak menggantikan penanganan emergensi,
• tenaga kesehatan berhak menunda, menolak, atau menghentikan tindakan apabila kondisi saya dinilai tidak aman untuk dilakukan di layanan homecare.

5. Penjelasan Tindakan & Informasi Pra-Tindakan

Saya memahami bahwa tindakan medis yang saya terima dapat berupa infus/injeksi vitamin, vaksinasi, dan/atau Medical Check Up (MCU), yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai standar profesi dan SOP Vaxa Medika, menggunakan alat steril serta obat atau bahan medis yang terdaftar resmi.

Sebagai bagian dari persiapan sebelum tindakan medis dilakukan, saya menyatakan telah memahami dan memastikan bahwa:

• saya telah makan dan cukup minum air putih (kecuali diwajibkan puasa untuk pemeriksaan tertentu),
• saya dalam kondisi sadar dan kooperatif,
• saya tidak sedang mengalami kondisi gawat darurat,
• lingkungan tempat tindakan aman dan kondusif,
• hewan peliharaan telah diamankan atau dikurung agar tidak mengganggu jalannya tindakan medis dan keselamatan tenaga kesehatan.

Saya memahami bahwa ketidakpatuhan terhadap instruksi pra-tindakan dapat meningkatkan risiko selama tindakan medis dan berada di luar tanggung jawab Vaxa Medika, sepanjang tenaga kesehatan telah bertindak sesuai standar profesi dan SOP yang berlaku.

6. Risiko Tindakan Medis

INFUS VITAMIN

Risiko ringan (umum & biasanya sementara):

• lebam atau memar,
• bengkak ringan,
• nyeri di area tusukan,
• pusing atau mual ringan,
• penusukan ulang bila vena sulit ditemukan.

Risiko sedang (jarang):

• reaksi alergi sedang (gatal, ruam, kemerahan),
• rasa panas atau tidak nyaman di sepanjang jalur vena,
• mual atau pusing sedang.

Risiko berat (sangat jarang):

• reaksi alergi berat/anafilaksis,
• sesak napas atau penurunan tekanan darah,
• perburukan kondisi penyakit bawaan,
• kondisi yang memerlukan rujukan ke IGD atau rawat inap.

VAKSINASI

Risiko ringan (umum & biasanya sementara):

• nyeri, kemerahan, atau bengkak di area suntikan,
• demam ringan,
• pegal, lemas, atau sakit kepala,
• pusing ringan,
• rasa cemas atau pingsan akibat tegang (vasovagal).

Risiko sedang (jarang):

• reaksi alergi sedang (gatal, ruam, kemerahan),
• demam sedang,
• mual atau pusing sedang.

Risiko berat (sangat jarang):

• reaksi alergi berat / anafilaksis,
• sesak napas,
• penurunan tekanan darah,
• kondisi yang memerlukan rujukan ke IGD atau fasilitas kesehatan lanjutan.

MEDICAL CHECK UP (MCU)

Risiko ringan (umum & biasanya sementara):

• nyeri ringan di area tusukan,
• memar atau lebam,
• pusing ringan,
• mual atau lemas sesaat.

Risiko sedang (jarang):

• hematoma (memar lebih besar),
• pusing hingga hampir pingsan (reaksi vasovagal),
• sampel darah mengalami lisis atau pembekuan di dalam tabung sehingga hasil pemeriksaan tidak dapat dibaca dan diperlukan pengambilan ulang sampel.

Risiko sangat jarang:

• infeksi lokal di area tusukan,
• perdarahan lebih lama pada pasien dengan gangguan pembekuan darah,
• reaksi alergi terhadap plester atau antiseptik.

Saya memahami bahwa munculnya efek samping, komplikasi, atau kondisi teknis tertentu (termasuk namun tidak terbatas pada reaksi pasca tindakan, respons tubuh terhadap vaksinasi, serta lisis atau pembekuan sampel pemeriksaan) tidak selalu berarti adanya kelalaian, sepanjang seluruh tindakan medis dilakukan sesuai standar profesi dan SOP yang berlaku.

Vaxa Medika tetap bertanggung jawab dalam memberikan layanan medis sesuai standar profesi dan SOP, dengan mempertimbangkan kondisi klinis, respons tubuh pasien, serta faktor biologis dan teknis yang dapat memengaruhi hasil atau respons tindakan.

7. Akses Tindakan & Konsekuensi Layanan

Saya memahami bahwa setiap jenis layanan medis memiliki karakteristik dan konsekuensi masing-masing, serta bahwa kondisi tubuh dan situasi di lapangan dapat memengaruhi kelancaran tindakan.

7.1 Akses Tindakan

• Untuk layanan infus, saya memahami bahwa kondisi pembuluh darah setiap orang berbeda. Penusukan dapat dilakukan lebih dari satu kali apabila vena sulit ditemukan, vena kecil, dehidrasi, atau faktor kondisi tubuh lainnya, dan hal tersebut bukan merupakan kelalaian tenaga kesehatan.
• Untuk layanan vaksinasi dan medical check up, tindakan dilakukan sesuai standar medis yang berlaku, dan dapat dipengaruhi oleh kondisi tubuh pasien serta kesiapan saat tindakan.

7.2 Ketentuan Biaya & Konsekuensi Apabila Tindakan Tidak Dapat Dilanjutkan

Saya memahami dan menyetujui ketentuan berikut:

• Layanan Infus Vitamin

  Apabila dilakukan 1 (satu) kali penusukan dan tindakan tidak dapat dilanjutkan karena akses vena tidak didapatkan, maka dikenakan biaya sebesar Rp100.000, termasuk biaya transportasi dan alat medis yang telah terpakai. Apabila dilakukan 2 (dua) kali penusukan dan akses vena tetap tidak berhasil, maka tidak dikenakan biaya apa pun.

• Layanan Vaksinasi

  Apabila vaksin telah disiapkan atau dibuka dan saya memutuskan untuk tidak melanjutkan tindakan, maka biaya layanan tetap wajib dilunasi, karena vaksin tidak dapat digunakan ulang.

• Layanan Medical Check Up (MCU)

  Apabila pengambilan sampel telah dilakukan dan saya memutuskan untuk tidak melanjutkan proses pemeriksaan, maka biaya layanan tetap wajib dilunasi. Saya memahami bahwa dalam kondisi tertentu, pengambilan ulang sampel dapat diperlukan apabila hasil pemeriksaan tidak dapat dibaca akibat faktor teknis atau biologis.

7.3 Pembatalan Setelah Tindakan Dimulai

Saya memahami bahwa apabila tindakan medis telah dimulai, termasuk namun tidak terbatas pada:

• infus telah terpasang,
• obat atau vaksin telah disiapkan atau diberikan,
• pengambilan sampel telah dilakukan,

dan saya memutuskan untuk tidak melanjutkan tindakan, maka biaya layanan tetap wajib dilunasi, sesuai dengan ketentuan layanan Vaxa Medika.

8. Aturan Jadwal, Perubahan, dan Pembatalan

Saya memahami bahwa:

• Pembatalan layanan kurang dari 3 jam sebelum jadwal tindakan dikenakan biaya pembatalan Rp100.000.
• Perubahan atau pembatalan jadwal secara mendadak saat tenaga kesehatan sudah dalam perjalanan juga dikenakan biaya Rp100.000 sebagai biaya operasional dan transportasi.

Pembayaran layanan wajib dilakukan sebelum tindakan dimulai.

Apabila infus telah terpasang atau obat telah diracik/diberikan dan saya memutuskan untuk tidak melanjutkan tindakan, maka biaya layanan tetap wajib dilunasi.

9. Kondisi Lingkungan & Hewan Peliharaan

Saya bersedia memastikan lingkungan tindakan dalam kondisi aman dan kondusif, termasuk mengamankan hewan peliharaan (anjing, kucing, atau hewan lainnya) selama tindakan medis berlangsung.

Apabila terjadi insiden atau serangan dari hewan peliharaan terhadap tenaga kesehatan, maka pemilik hewan bertanggung jawab penuh atas:

• biaya pengobatan tenaga kesehatan,
• biaya perawatan medis lanjutan bila diperlukan,
• serta kompensasi atas kehilangan waktu kerja atau ketidakmampuan tenaga kesehatan untuk bekerja sementara waktu akibat insiden tersebut.

Tenaga kesehatan berhak menunda, menghentikan, atau membatalkan tindakan apabila kondisi lingkungan dinilai tidak aman demi keselamatan bersama.

10. Dokumentasi & Penggunaan Data

Saya memahami dan menyetujui bahwa selama layanan berlangsung, Vaxa Medika dapat melakukan pengambilan dokumentasi medis, termasuk foto area tindakan dan/atau foto yang dapat menampilkan sebagian wajah pasien, untuk keperluan:

• rekam medis,
• dokumentasi internal,
• audit layanan,
• edukasi,
• serta materi komunikasi dan konten layanan Vaxa Medika.

Dokumentasi digunakan secara profesional dan bertanggung jawab.

Apabila saya tidak berkenan dokumentasi yang menampilkan wajah atau identitas digunakan di luar keperluan rekam medis dan audit internal, saya wajib menyampaikan keberatan tersebut kepada tenaga kesehatan atau admin sebelum tindakan dilakukan.

Apabila tidak terdapat keberatan yang disampaikan, maka dokumentasi dianggap telah disetujui penggunaannya sesuai ketentuan di atas.

11. Kewenangan Tenaga Kesehatan

• menghentikan tindakan bila kondisi dinilai tidak aman,
• menyarankan atau membantu rujukan ke fasilitas kesehatan/IGD bila diperlukan,
• tidak meninggalkan pasien sampai kondisi stabil atau proses rujukan berjalan.

12. Etika & Perlakuan terhadap Tenaga Kesehatan

Saya memahami bahwa tenaga kesehatan Vaxa Medika adalah tenaga profesional yang bekerja sesuai standar medis dan etika profesi.

Saya bersedia menjaga sikap dan komunikasi yang sopan serta tidak melakukan tindakan yang bersifat mengancam, merendahkan, memaki, atau memperlakukan tenaga kesehatan secara tidak pantas.

Apabila terjadi perlakuan tidak layak atau kondisi yang mengancam keselamatan tenaga kesehatan, maka tenaga kesehatan berhak menghentikan atau membatalkan layanan, dan biaya yang telah timbul tetap berlaku sesuai ketentuan.

13. Waktu Tunggu (Waiting Time) & Waiting Fee

Apabila tenaga kesehatan telah tiba di lokasi dan harus menunggu lebih dari 30 menit karena pasien belum siap, belum berada di lokasi, atau alasan non-medis lainnya, maka berlaku ketentuan berikut:

• Jika tenaga kesehatan masih dapat menunggu, dikenakan biaya waiting fee Rp50.000 per jam (dihitung setelah 30 menit pertama).
• Jika tenaga kesehatan tidak dapat menunggu karena jadwal layanan berikutnya:
  • layanan dianggap tertunda oleh pasien,
  • tidak dikenakan biaya pembatalan apabila pasien meminta tenaga kesehatan pengganti,
  • Namun, biaya transportasi untuk tenaga kesehatan yang telah ditugaskan sebelumnya tetap berlaku, dan biaya transportasi tambahan akan dikenakan untuk tenaga kesehatan pengganti.

14. Keterlambatan Tenaga Kesehatan

• Apabila tenaga kesehatan mengalami keterlambatan dan telah memberikan pemberitahuan lebih awal, maka kelanjutan layanan hanya dapat dilakukan dengan persetujuan pasien.
  Apabila pasien tidak menyetujui, kondisi ini dianggap sebagai perubahan jadwal tanpa dikenakan biaya pembatalan.
• Apabila tenaga kesehatan datang terlambat lebih dari 30 menit tanpa pemberitahuan yang memadai, maka biaya transportasi tidak dikenakan kepada pasien sebagai bentuk penyesuaian layanan.

15. Tanggung Jawab Pemesan / PIC

Dalam layanan untuk lebih dari satu pasien (keluarga, kelompok, atau corporate), saya bertindak sebagai pemesan dan penanggung jawab koordinasi (PIC).

Saya bertanggung jawab untuk menyampaikan informasi penting dalam pre-consent ini kepada seluruh peserta, khususnya terkait risiko medis umum dan ketentuan layanan.

Saya memahami bahwa setiap pasien tetap akan menerima penjelasan medis secara langsung dan menandatangani Informed Consent (IC) secara individual sebelum tindakan dilakukan.

Ketidaksampaian informasi oleh PIC kepada peserta lain berada di luar tanggung jawab Vaxa Medika, selama prosedur telah dijalankan sesuai ketentuan.

16. Pernyataan Persetujuan

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

• saya telah membaca dan memahami seluruh isi pre-consent ini,
• saya telah memberikan informasi kesehatan secara jujur dan lengkap,
• saya memahami risiko, batasan, dan ketentuan layanan homecare,
• saya memberikan persetujuan secara sadar dan sukarela untuk dilakukan tindakan medis oleh Vaxa Medika sesuai layanan yang saya pesan.

Catatan Sistem:

Persetujuan ini dicatat secara digital beserta waktu persetujuan (timestamp) dan menjadi bagian dari dokumentasi medis dan hukum Vaxa Medika.